Saignements après la ménopause

La ménopause, qui se caractérise par l'arrêt définitif des menstruations et la fin de la période de fécondité, est un processus qui s'étale sur plusieurs années. La pré ménopause s'installe vers la fin de la quarantaine et il est alors normal d'avoir des règles irrégulières (tous les deux, trois, voire six mois). Il n'y a pas lieu de s'inquiéter. La définition classique de la ménopause est l'absence de menstruations pendant une année entière.

Les saignements qui se produisent un an ou plus après la dernière menstruation sont anormaux. Ces pertes de sang peuvent survenir aussi bien chez la femme qui suit une hormonothérapie que chez celle qui ne prend pas d'hormones.

Les saignements peuvent se présenter sous différentes formes :

• pertes de sang qui durent un jour ou plus 
• quantité de sang variable (de quelques gouttes rosées à un flux très abondant) 
• saignements qui se produisent une seule fois ou qui se répètent, comme de vraies menstruations 
• généralement sans autres symptômes

• Quelles sont les causes ?
• Conseils pratiques
• Quand consulter ?
• Que se passe-t-il lors de l'examen ?
• Quel est le traitement ?

Quelles sont les causes ?

Dosage de l'hormonothérapie
Les hormones ne sont pas bien dosées ou ne conviennent pas à la patiente ;

Polypes
Il s'agit de boules de chair qui se forment sur l'endomètre, la muqueuse qui tapisse la cavité utérine. Habituellement, ce problème est bénin ;

Fibromes
Le myomètre (tissu musculaire de l'utérus) se gonfle jusqu'à faire de petites excroissances (ou bosses) autour de l'utérus ou à l'intérieur de celui-ci. Il s'agit aussi d'un problème bénin la plupart du temps ;

Sécheresse ou atrophie de la muqueuse vaginale
Si les saignements se produisent à la suite des relations sexuelles, qui peuvent être douloureuses, il s'agit de sécheresse ou d'amincissement de la muqueuse vaginale ;

Tumeurs
Les cas de tumeurs au col de l'utérus ou de tumeurs intra-utérines sont rares. Toutefois, la femme ménopausée qui souffre d'hypertension, de diabète ou d'obésité est plus à risque de développer un cancer de l'utérus ;

Cystite
Cette infection cause parfois des saignements de la vessie, qui peuvent être confondus avec des saignements vaginaux. Une cystite s'accompagne souvent de brûlures à la miction ;

Problèmes au rectum
Il arrive que les saignements soient dus à des hémorroïdes ou à des fissures anales.

Conseils pratiques

Prendre des notes
Notez la date où ont commencé vos saignements, le temps qu'ils ont duré ainsi que leur apparence (flux abondant, moyennement important ou faible). Apportez vos observations chez le médecin.

Éviter de sous-estimer un saignement
Lorsqu'elles perdent peu de sang ou que le saignement ne se produit pas souvent, nombre de femmes ont tendance à ne pas s'en préoccuper. Elles mettent cela sur le compte du stress et ne vont pas voir le médecin. Pourtant, même si les saignements indiquent rarement un problème sérieux, le stress ne peut en être responsable.

Quand consulter ?

• Vous avez un saignement, même léger, un an et plus après votre dernière menstruation. 
• Le saignement vous inquiète. 

Que se passe-t-il lors de l'examen ?

Après avoir pris note des informations importantes, le médecin procédera à un questionnaire ainsi qu'à un examen physique et gynécologique. Par un test sanguin qui mesure le taux d'hormones, il pourra vérifier si sa patiente est réellement en ménopause. Si cela est nécessaire, il pratiquera une biopsie de l'endomètre. Cette technique remplace aujourd'hui le curetage, autrefois systématique dans les cas de saignements postménopausiques.

L'échographie endovaginale (examen de l'appareil reproducteur avec une sonde à ultrasons) et l'hystéroscopie (examen de l'utérus au moyen d'un tube optique muni d'une petite lumière) pourront également être utiles pour compléter l'investigation.

Quel est le traitement ?

Dosage de l'hormonothérapie
Si le dosage de l'hormonothérapie est responsable des saignements, le médecin pourra le modifier.

Polypes et fibromes
Les polypes et les fibromes peuvent être enlevés, par curetage ou ablation de l'endomètre, s'ils deviennent très gros ou s'ils causent des hémorragies. Le curetage consiste à gratter la couche superficielle de la paroi utérine avec un instrument chirurgical. L'ablation de l'endomètre entraîne la destruction complète de la paroi interne de l'utérus et met fin à la fonction reproductrice (cela est cependant sans conséquence pour l'organisme). Les polypes et certains fibromes peuvent disparaître définitivement.

Sécheresse ou atrophie de la muqueuse vaginale
Les cas de sécheresse ou d'atrophie du vagin sont traités par des médicaments à base d'hormones : crème vaginale, comprimés ou dispositif intravaginal (un petit anneau qu'on insère dans le vagin et qui diffuse les hormones dans la paroi; il faut le changer de temps en temps). De plus, ces traitements peuvent être associés à une hormonothérapie systémique lorsqu'une plus grande quantité d'hormones est nécessaire.

Tumeurs
En présence de cancer de l'utérus, les médecins se tournent vers l'hystérectomie, c'est-à-dire l'ablation complète de l'utérus, associée au retrait des ovaires.

Cystite
La cystite se traite par des antibiotiques, parfois accompagnés d'une hormonothérapie pour renforcer les muqueuses de la vessie ou de l'urètre.

Problèmes au rectum
Les hémorroïdes et les fissures anales se soignent bien avec des crèmes à base de cortisone. Mais il faut prendre en plus des suppléments de fibres pour éviter la constipation. Dans certains cas, une intervention chirurgicale sera nécessaire pour enlever les hémorroïdes.

Autres saignements
Si les saignements persistent et s'il n'y a pas trace de tumeur, de polype ou de fibrome, le médecin pourra suggérer une hormonothérapie afin d'essayer de régler le problème.
Outre la prise d'hormones, l'ablation globale de l'endomètre gagne en popularité pour faire cesser les saignements anormaux. Il y a plusieurs façons de faire : la thérapie du ballonnet, la cryothérapie, le laser et les micro-ondes.

Le principe reste le même quelle que soit la méthode : on coagule les tissus de l'endomètre.

Ces nouvelles techniques donnent d'excellents résultats ; elles sont effectuées sous anesthésie locale et elles permettent un retour rapide aux activités habituelles. Elles permettent aussi d'éviter l'hystérectomie dans plus de 80% des cas. L'hystérectomie reste donc le traitement de dernier recours.

Dr Claude Fortin, Gynécologue, Clinique Médicale de Châteauguay Guide familial des symptômes sous la direction du Dr André H.